Não há uma definição técnica e ampla sobre os procedimentos de alta complexidade. Mesmo sem uma precisão técnica, há um consenso de que os procedimentos de alta complexidade apresentam custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), e ainda não foram incorporados às rotinas de tratamento. À medida que o procedimento se torne rotineiro, sai da lista de alta complexidade. Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de alta complexidade. O tema é controverso porque algumas operadoras consideram procedimentos rotineiros como de alta complexidade. Em caso de dúvida, o consumidor deve se informar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos.

Como exemplo, são procedimentos de alta complexidade, clique aqui para baixar a lista de procedimentos de alta complexidade:

1. Hemodiálise e diálise peritonial;
2. Quimioterapia;
3. Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
4. Hemoterapia;
5. Nutrição parental ou enteral;
6. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
7. Embolizações e radiologia intervencionista;
8. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
9. Fisioterapia;
10. Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

Abaixo segue publicação da RDC 68 da ANS de 08/05/2001 estabelecendo quais são os procedimentos de alta complexidade.

RESOLUÇÃO-RDC Nº 68, DE 7 DE MAIO DE 2001

Estabelece normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 24 de abril de 2001, e

Considerando a necessidade de definir os procedimentos de alta complexidade que poderão ser excluídos por até 24 meses da cobertura dos planos de assistência à saúde, quando da adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente, adotou a seguinte resolução e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação.

Art. 1º Nos contratos de planos de assistência à saúde a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, deverá obedecer às diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU n.º 02 de 03 de novembro de 1998 e ao disposto nesta Resolução.

Art. 2º . Para fins de aplicação desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:

I - doenças e lesões preexistentes ou DLP: são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde;

II - cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente: é a suspensão, estabelecida em contrato pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade e relacionada à doenças ou lesão preexistente, e

III – Procedimentos de alta complexidade para cobertura parcial temporária: os procedimentos relacionados no Anexo desta Resolução que consistem nos únicos procedimentos de alta complexidade que, quando relacionados à DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até dois anos.

Art. 3º Fica instituído, na forma do Anexo I desta Resolução, o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC nº67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP.

Art. 4º As cláusulas de cobertura parcial temporária nos casos de DLP deverão mencionar os procedimentos suspensos de forma clara, relacionados diretamente à doença ou lesão descrita no contrato, limitando-os aos atos de natureza cirúrgica, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devendo, estes últimos, ser identificados, com a indicação numérica completa, de acordo com o Anexo desta Resolução.

Art. 5º Havendo alteração do Rol que compõe o Anexo desta Resolução, as cláusulas contratuais ficarão automaticamente alteradas nos contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, e os contratos que forem firmados a partir da alteração ficarão vinculados ao novo Rol, ainda que os instrumentos contratuais não estejam atualizados.

Parágrafo único. No caso da alteração prevista no caput as operadoras deverão providenciar em até noventa dias, a contar da publicação, a adequação dos instrumentos contratuais, e o envio de aditamentos para atualização de todos os contratos já firmados que sejam atingidos pela alteração.

Art. 6º Fica revogada a RDC n.º 42 de 14 de dezembro de 2000.

Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.