A cobertura mínima do plano ambulatorial abrange (não inclui internação):
1. Consultas e atendimentos em geral (sem limites), realizados em consultório ou ambulatório, definidos no Rol de Procedimentos Médicos;
2. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros procedimentos, com exceção dos procedimentos em hemodinâmica, que não necessitem de estrutura hospitalar por mais de 12 horas;
3. Hemodiálise em nível ambulatorial;
4. Cirurgias ambulatoriais, sem necessidade de internação;
5. Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento), não seja superior a 12 horas;
6. Remoção, em virtude da falta de recursos ou pela necessidade de internação; entende-se como parte da remoção os esforços para a alocação do paciente em instituição privada (quando o consumidor se propõe a pagar) ou com estrutura adequada pública do SUS (Serviço Único de Saúde), cessando a responsabilidade da operadora somente após o registro do paciente na unidade;
7. Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);
8. Procedimentos especiais ambulatoriais, relacionados em norma específica.
Passado o prazo de 12 horas, o paciente que necessitar de internação hospitalar, será encaminhado a uma unidade de rede pública ou arcará com as despesas de atendimento em hospitais privados. A operadora arcará com a responsabilidade e os custos de encaminhamento.
Estarão excluídos (não serão cobertos):
1. Procedimentos que demandem internação em unidade hospitalar;
2. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
3. Procedimentos que exijam anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
4. Quimioterapia intratecal;
5. Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
6. Nutrição enteral e parenteral;
7. Embolização e radiologia intervencionista.
Veja também Procedimentos Especiais, que devem estar incluídos no plano ambulatorial. |
