São Cristóvão Saúde - Pessoa Física Grande São Paulo
TABELA DE PREÇOS
PLANO INDIVIDUAL
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
1 usuário
Casal, Titular + 1 Dependente, sendo filhos até 39 anos
BÁSICO
PREMIER
enfermaria
privativo
00 a 18
75.00
86
19 a 23
84.00
101
24 a 28
94
115
29 a 33
106
136
34 a 38
126
152.99
39 a 43
145
166.99
44 a 48
184
208.99
49 a 53
214
238.98
54 a 58
266
288.98
59 ou acima
449
501.96
BÁSICO
PREMIER
enfermaria
privativo
69.38
79.55
77.69
93.42
86.96
106.37
98.04
125.80
116.56
141.52
134.12
154.47
170.21
193.32
197.95
221.06
246.04
267.30
415.33
464.31
RESUMO DE HOSPITAIS
BÁSICO - Especial para região LESTE
São Cristóvão, São Cristóvão, Aviccena (PS), MasterClin (PS/C), São Miguel (PS/C), Itaquera (PS/C), N S Penha (PS/C), Vila Matilde (C), Erm Matarazzo (PS/C).
PREMIER
norte
sul
leste
oeste
centro
Voluntários (San Paolo) – I / M / PS
Hosp São Camilo Santana I
H da Criança (I/PS)
Infantil Ipiranga (I/PS)
Nossa Sra de Lourdes - I/ PS/C
Hosp São Camilo Ipiranga I / PS
Hosp. M Sta Marina – I/M/ PS
São Leopoldo I/M/PS
P.S. Samaro I/M/PS
Sta Casa Santo Amaro I/M/PS/C
Sepaco I/M/PS
Aviccena (I/PS/C)
Hosp Itaquera I / PS / C
Hosp Master Clin I / M / PS / C
Hosp Nossa Sra da Penha – Ip/PS
Hosp e Mat São Miguel – I/M /PS/C
VILA Matilde – I / M / PS / C
Hosp Vila Iolanda I/M/PS/C
Cema – PS
Day Hosp. Erm Matarazo – I/ PS/C
Albert Sabin (I/PS/C)
Panamericano – I / PS
Hosp São Camilo Pompéia I
Bandeirantes I (Cirurgia Cardiaca)
PS.-Infantil Sabará – I / PS
Hospital Paulistano – I
Complexo Hospitalar Paulista Ia / PSa
Hosp.Santa Catarina PSp
PS - Pronto Socorro / I - Internação / C - Consulta / M - Maternidade / P - Pediatria / A -Adulto
Outras localidades:Hosp Ana Costa (Baixada Santista) I/M/PS/C,
Hosp América (Mauá) I/M/PS/C,
Hosp. Bom Clima (Guarulhos) I/PS/M/C,
Hosp Montreal (Osasco) I/M/PS/C,
Hosp Central (São Caetano) Ia/M/PSa,
Hosp Benef de São Caetano (São Caetano) I/M/PS
Unidades Médicas Exclusivas
Hospital São Cristóvão
Carências
GRUPO
PROCEDIMENTOS
NORMAL
REDUZIDA
0
Atendimento de Urgência e Emergência
24 horas
24 horas
1
Consultas em consultórios ou ambulatórios
30 dias
15 dias
2
Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Raos-X Simples (1), Testes Alérgicos, Exames laboratoriais básicos para Diagnósticos, Ultra-som Obstétrico, PSA Total
30 dias
15 dias
3
Tonometria, Compimetria Manual, Impedânciometria, remoção de Cerúmen, Mapeamento de retina, Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, Audiometria (exceto a vocal), Retinografia (exeto a Fluorescente)
Acupuntura, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Densitometria óssea, Ultrasonografias, Quimioterapia, Radioterapia (em oncologia), Biópsias, Exames Laboratoriais Especiais para diagnóstico (2), tratamento de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas e todos os demais procedimentos, Exames e Cirurgias, exceto os tratamentos / procedimentos relacionados nos grupos 6 (seis) e 7(sete)
180 dias
90 dias
6
Internação Hospitalar Obstétria (Parto a Termo e suas Conseqüências)
300 dias
300 dias
REDUÇÃO MEDIANTE
Cópia dos 3 últimos boletos, Cópia Simples da Carteirinha ou Carta da Empresa
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
Copia Simples de RG, CPF, Comprovante de endereço, Certidão de nascimento. Alta médica e Exame Pezinho para menores de 01 ano conforme RN 117 art 2° ANS
assinatura
01 a 05
06 a 10
11 a 15
16 a 20
21 a 25
26 a 31
vencimento
05
10
15
20
25
05
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